附件3：
上海市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试申请表
考生登记号
姓名 | 性别 | 民族 | 班级 | |||||||||
出生年月 | 联系电话 | |||||||||||
免试原因 及病史概况 | ||||||||||||
医疗单位 诊断结论 | （由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页） | |||||||||||
家 长 签 字 | 班主任 签 字 | 体育教师与 卫生保健教师 签 字 | ||||||||||
学 校 意 见 | 体育日常考核分数： 校长签章： 学校公章： 年 月 日 | |||||||||||
招 办 意 见 | 体育日常考核分数： 体育统一考试分数： 招办负责人签章： 总计分数： 招 办 公 章： 年 月 日 | |||||||||||
备 注 | ||||||||||||
本表一式两份，一份报区县教育部门备案，一份存入学生档案。
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