清华大学2014年自主选拔经济资助申请表

姓 名

性 别

省 份

身份证号

毕业中学

申请金额

联系方式

申请理由：

申请人签字：

年 月 日

中学意见：

签字（公章）：

年 月 日

高校负责部门意见：

签字（公章）：

年 月 日