厦门大学附属科技中学高中创新实验班2011年招生报名表毕业学校：________________中学 中招报名号
| 姓名 | 性别 | 民族 | 籍贯 | 一寸相片 | ||||||||||||||
| 出生 | 199 年 月 日 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 户口所在地 | 省 区(县) 派出所 | |||||||||||||||||
| 家庭住址（或暂住地址） | ||||||||||||||||||
| 拟展示特长项目 | 担任学生干部职务 | |||||||||||||||||
| 父母或主要抚养人 | 称谓 | 姓 名 | 年龄 | 工作(或学习)单位及职务 | 政治面貌 | |||||||||||||
| 市质检原始成绩 | 语文 | 数学 | 英语 | |||||||||||||||
| 语数英理化五科原始总分 | 物理 | 化学 | ||||||||||||||||
| 考生和家长经认真讨论后，同意报考厦门大学附属科技中学高中创新实验班。 考生签名： 家长签名: 2011年3月 日 | ||||||||||||||||||
| 获奖及表彰 | 时间 | 获奖及表彰名称 | 获奖等级 | |||||||||||||||
| 在初中阶段获得的校级及以上科技类（工程学、环境科学、生物学、信息学等）及理科类（数学、物理、化学、生物、计算机等）竞赛奖励，选取最高的1-5项填写。 | ||||||||||||||||||
大学附属科技中学教务处，也可通过信件、邮件、传真等方式寄到科技中学教务处招生办，地址：厦门市思明区曾厝垵仓里
路1号，邮编361005，传真：2510243，邮箱xmdhr@网址未加载；③考生报名后应于4月4日前提供有关获奖证书原件和复印件供科技中学
教务处审核。④报名咨询电话：2510201，2569353。传真：2510243。⑤报名后请经常登录厦门市科技中学网站www.网址未加载，
了解创新实验班招生的最新信息，也可电话咨询。⑥科技中学将于4月10日上午8：30在校内组织能力测试。厦门大学附属科技中学高中创新实验班2011年招生报名表（2）（因各种客观原因无法提供竞赛成绩的学生请填此表）毕业学校：________________中学 中招报名号
| 姓名 | 性别 | 民族 | 籍贯 | 一寸相片 | |||||||||||||
| 出生 | 199 年 月 日 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 户口所在地 | 省 区(县) 派出所 | ||||||||||||||||
| 家庭住址（或暂住地址） | |||||||||||||||||
| 拟展示特长项目 | 担任学生干部职务 | ||||||||||||||||
| 父母或主要抚养人 | 称谓 | 姓 名 | 年龄 | 工作(或学习)单位及职务 | 政治面貌 | ||||||||||||
| 市质检原始成绩 | 语文 | 数学 | 英语 | ||||||||||||||
| 语数英理化五科原始总分 | 物理 | 化学 | |||||||||||||||
| 考生和家长经认真讨论后，同意报考厦门大学附属科技中学高中创新实验班。 考生签名： 家长签名: 2011年3月 日 | |||||||||||||||||
| 个人科技与理科特长综述 | |||||||||||||||||
科技中学教务处，也可通过信件、邮件、传真等方式寄到科技中学教务处招生办，地址：厦门市思明区曾厝垵仓里
路1号，邮编361005，传真：2510243，邮箱xmdhr@网址未加载；③考生报名后应于4月4日前提供有关获奖证书原件和复印件供科技
中学教务处审核。④报名咨询电话：2510201，2569353。传真：2510243。⑤报名后请经常登录厦门市科技中学网站
www.网址未加载，了解创新实验班招生的最新信息，也可电话咨询。⑥科技中学将于4月10日上午8：30在校内组织能力测试。
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