| 山东省菏泽第一中学自主招生报名登记表 | ||||||||
| 学 生 基 本 信 息 | 毕业学校 | 照片 | ||||||
| 姓名 | 性别 | 民族 | ||||||
| 初中 学籍号 | 出生日期 | |||||||
| 身份证号 | 联系电话 | |||||||
| 籍贯 | 现住址 | |||||||
| 出生地 | 户口 所在地 | |||||||
| 监 护 人 信 息 | 监护人1 | 监护人2 | ||||||
| 姓名 | 姓名 | |||||||
| 关系 | 父亲 | 关系 | 母亲 | |||||
| 工作单位 | 工作单位 | |||||||
| 联系地址 | 联系地址 | |||||||
| 联系电话 | 联系电话 | |||||||
| 荣誉和获奖情况 | ||||||||
| 爱好与特长 | ||||||||
| 备注： | ||||||||
山东省菏泽第一中学自主招生报名登记表
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