长安大学2014年 自主选拔 申请表（考生填写）
省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史
姓 名 | 性 别 | 外语语种 | 照 片 （免冠一寸彩色） 学校盖骑缝章 | ||||||||||||||||||
籍 贯 | 民 族 | 政治面貌 | |||||||||||||||||||
身份证号 | |||||||||||||||||||||
联系电话 | 手机号码 | ||||||||||||||||||||
获奖时间 | 高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 | 获奖级别或 竞赛级别 | 授奖部门 | ||||||||||||||||||
报刊期次 | 论文或文章标题（字数） | 报刊名称 | 独著/第一作者 | ||||||||||||||||||
时 间 | 参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 | 本人在活动中的职务/职责 | |||||||||||||||||||
学科特长 | |||||||||||||||||||||
创新表现 | |||||||||||||||||||||
自我评价 | |||||||||||||||||||||
本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，自己承担相应后果。 | 申请人签字： | ||||||||||||||||||||
注：竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！
文章须复印报刊封面，版次和目录页正文页。
2014年 自主选拔 推荐表（中学填写）
推荐考生姓名： 考生科类：□理工/ □文史/
中学名称 | 中学级别 | □省级重点或示范校 □地级重点中学 | 联系电话 | |||||||||||||||
高三年级组 负责人 | 中学地址 | 邮编 | ||||||||||||||||
学习成绩 | 政 治 | 语 文 | 数 学 | 外 语 | 物 理 | 化 学 | 生 物 | 历 史 | 地 理 | 体 育 | 总 分 | 班级 名次 | 班级 人数 | 年级 名次 | 年级 人数 | |||
高一（上）期末 | ||||||||||||||||||
高一（下）期末 | ||||||||||||||||||
高二（上）期末 | ||||||||||||||||||
高二（下）期末 | ||||||||||||||||||
高三（上）期末 | ||||||||||||||||||
学业水平成绩 | 最新年级排名（盖教务处章） | |||||||||||||||||
班主任 综合评价 | 班主任（签名） 年 月 日 | |||||||||||||||||
中学评定与 审查意见 | 所提供学生资料全部属实，学籍一致，同意推荐。 校长签字： （中学公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||
注：中学审查意见应包括学生提供资料,学习成绩，并对学生做简要评语，务求真实客观。欢迎中学提供制式成绩表单和相应推荐证明。为了方便审核，务请形式完整，印章齐全。
个人陈述材料（学科特长和创新潜质描述） |
本人签名： 日期： |
个人陈述材料请独立手写完成，可以增加续页。
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