| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照片 | ||||||
| 身份证号 | 健康状况 | ||||||||
| 本人电话 | 电子 邮箱 | ||||||||
| 联络人姓名 （与本人关系） | 联络人电话 | ||||||||
| 就读学校 | 全国重点□ 省市重点□ 其他□ | ||||||||
| 班级任职 | 兴趣爱好或特长 | ||||||||
| 证书邮寄地址 | | ||||||||
| 收件人姓名 | 收件人 联系方式 | ||||||||
| 申请理由（200字以内，将作为录取的重要参考） | |||||||||
| 备 注 （如有疑问） | |||||||||
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