2014年华南理工大学自主选拔特殊才能类面试申请表

姓    名

性  别

出生年月

一寸免冠照

民    族

高考报名地

政治面貌

身份证号

外语语种

色盲色弱

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所在中学/班级

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家庭邮编

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称  谓

姓  名

工作单位

职务

联系电话

获奖情况或者所获奖项、出版作品、发表论文、获批专利等

爱好/特长

专业志愿

是否服从调剂：

原创性声明

本人郑重声明：所呈交的材料是本人在老师的指导下独立进行研究所取得的成果。除了特别加以标注引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。

签名：                                    日期：    年   月   日

中学推荐意见

                                        校  长：

                                               年   月   日（学校盖章）