北京化工大学2013年自主选拔录取申请表（考生填写）

姓  名

民    族

外语语种

贴

照

片

处

（1）

近三月免冠一寸照

学校盖骑缝章

性  别

政治面貌

应届/往届

身份证号

出生日期

中学全称

本人通信地址

邮政编码

收信人

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手机号码

家  长

姓  名

文化程度

工  作  单  位

职  务

联系电话

父  亲

母  亲

获奖时间

高中阶段获得的市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称

获奖或

竞赛级别

授奖部门

时  间

参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励

本人在活动中的职务/职责

本人选报

专业类别和考试科目

专业类别                     考试科目            

本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。

申请人签字：         年  月  日

填表说明：

1. 考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负；
2. 竞赛级别分别是指市级、省级初赛、省级复赛、国家级。考生须附获奖证书复印件及其他有关证明材料，篇幅较长者可另加纸；
3. 所选专业类别应基于本人特长及获奖情况，笔试中“学科基础测试”的考试科目将根据考生所选专业类别确定，面试分组将根据填报专业类别和获奖情况确定，考生须慎重填写专业类别。考生可登陆我校本科招生网（www.goto.buct.edu.cn）查询本科专业相关介绍；
4. 此表复印有效。