山东省2016年农村专项计划考生资格审核表

附件3
山东省2016年农村专项计划考生资格审核表

照片 姓 名   考 生 号 
 性别   出生日期  身份证号 
 考生类别   毕业类别  联系电话 
 毕业学校    班 级 
 户籍所在地   是否连续三年户籍 
 家庭居住地 
自何年何月 至何年何月   在何地何单位学习或工作 任何职务 证明人
       
       
父亲或母亲或监护人姓名 身份证号 工  作  单  位 联 系 电 话
     
 户籍所在地 
本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。
                                        考生签名：           2016年   月   日
中学审核意见

学校负责人签字：

      单位盖章
2016年  月  日
 县（市、区）承办部门
审核意见

承办人签字：

        单位盖章
2016年  月  日
 县（市、区）教育局
审核意见

审核负责人签字：

       单位盖章
2016年  月  日
 市承办部门复核意见

复核负责人签字：

      单位盖章
2016年  月  日

注：本表电子录入并打印，手工修改无效。