2016年福建省高校专项计划考生登记表

考生姓名

性别

籍贯

出生

日期

考生号

联系电话

考生户口所在地及派出所

身份证号码

何年何月在该地入户

家庭住址

就学情况

起止日期

就读学校

学籍所在地

高一

高二

高三

法定监护人情况

称谓

监护人姓名

公民身份证号码

户口所在地及派出所

联系电话

称谓

监护人姓名

公民身份证号码

户口所在地及派出所

联系电话

本人承诺以上所填写的信息真实、准确，所提供的材料真实有效，如有弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

                               考生签名：                     年    月    日

毕业中学审查意见

县（市、区）

教育招生考试机构意见

设区市

教育招生考试机构意见

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

   经办人签名：

   单位盖章：

年  月  日