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自 检 情 况 | 总分： 分 第一项标准： 分 第二项标准： 分 第三项标准： 分 第四项标准： 分 第五项标准： 分 第六项标准： 分 年 月 日 |
会员大会（或会员代表大会、会员代表会议）意见 | 年 月 日 |
党委（支部）意见 | 年 月 日 |
上级工会意见 | 年 月 日 |
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