| 姓名 | 指导教师 | ||
| 学号 | 专业 | ||
| 请假时间：共天 自 年 月 日至 年 月 日 | |||
| 请假事由： 研究生签字： 年 月 日 | |||
| 导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见： 导师签字： 年 月 日 | |||
| 学院主管院长意见： 主管院长签字（盖章）： 年 月 日 | |||
| 研究生院意见： 年 月 日 | |||
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