华东政法大学2010年保送生体检表

考生姓名

性别

身份证号

一寸照片

毕业学校

出生年月

是否应届

体检医院 （盖章）                    

外  科

身    高

     厘米

体    重

     千克

发育情况

医师签名：

既 往 史

检查所见

内  科

心 电 图

医师签名：

血  压

    千帕

医师签名：

胸部透视

医师签名：

既 往 史

医师签名：

检查所见

眼  科

裸眼视力

左

矫正视力

左       矫正度数

色  觉

医师签名：

右

右       矫正度数

既 往 史

检查所见

耳  鼻  喉  科

听    力

左耳              米

右耳               米

嗅  觉

医师签名：

既 往 史

检查所见

口  腔  科

既 往 史

医师签名：

检查所见

妇  产  科

既 往 史

医师签名：

检查所见

检  验

尿 常 规

肝功

转氨酶

医师签名：

乙肝表面抗原

黄  疸