2011年上海外国语大学第五届围棋特长生冬令营邀请赛报名表
姓 名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 日 | 照 片 （近期一寸免冠正面照片） | ||||||
项 目 | 围棋 | |||||||||
运动等级 | 专业等级 | 年级 | （文/理） | |||||||
家庭地址 | 邮编 | |||||||||
家庭电话 | 手机 | E-mail | ||||||||
所在中学 详细地址 | 邮编 | |||||||||
所在中学负责人或所属俱乐部负责人 联系电话（座机、手机） | ||||||||||
围棋获奖 情况简介 | ||||||||||
学习获奖 情况简介 | ||||||||||
中学负责人 或教练意见 | 中学负责人签名： （中学盖章） 教练签名： | |||||||||
备注 | ||||||||||
“我保证提交的报名表和其它全部报名材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意上海外国语大学拒绝我的参加此次比赛的资格。”如果参赛人同意如上的声明，请在此处签名：
参赛人签名： 日期： 年 月 日
监护人签名（如参赛人不满18周岁必须签）： 日期： 年 月 日
请在报名表后附以下资料：
1、 所在学校或专业围棋教练推荐信一封（原件）；
2、 近期参加围棋比赛的具代表性的获奖证书两张（复印件）；
3、 运动等级证书及围棋专业等级证书（复印件）；
4、 高中学历证明或应届高三在读证明（复印件）；
注：“家庭地址”务必是可以收到邮件的地址，“所在中学”务必注明年级、班级。
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