2011年艺术特长生报名表
省（区、市） 市（区、县） 年 月 日
姓 名 | 性别 | 出生年月 | 照 片 | ||||||||||||||
政治面貌 | 民族 | 身高/体重 | |||||||||||||||
健康状况 | 身份证号 | ||||||||||||||||
担任职务 | 外语语种 | 是否应届 | |||||||||||||||
所在中学 | 名称： 邮编： | ||||||||||||||||
地址： 联系人： 电话： | |||||||||||||||||
家庭成员 | 称 谓 | 姓 名 | 工作单位、职务、电话 | ||||||||||||||
父亲 | |||||||||||||||||
母亲 | |||||||||||||||||
联系方式 | 家庭地址 | 邮编 | |||||||||||||||
家庭电话 | 手机 | ||||||||||||||||
会考成绩 （中学盖章） | 语文 | 数学 | 外语 | 政治 | 物理 | 化学 | 生物 | 历史 | 地理 | 年级排名/ 年级总人数 | 高考科类 | ||||||
艺术特长项目 | 其他特长 | ||||||||||||||||
艺术特长测试、考级及比赛获 奖情况 | |||||||||||||||||
高中阶段其他 方面获奖情况 | |||||||||||||||||
学生及 家长意见 | 学生签名： 家长签名： 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||
所在中学 推荐意见 | 学校（公章） 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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