湖南科技大学2010年特长生报名表
报考类别： （艺术或体育）
姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 年 月 | 照片 | ||||||||||||||||||||||
政 治面 貌 | 民 族 | 身 高 | | 体重 | ||||||||||||||||||||||
报考专项 | 专项成绩 | |||||||||||||||||||||||||
户口所在地 | 省 市（县） | 高考考生号（14位） | ||||||||||||||||||||||||
通信地址 | 邮编 | |||||||||||||||||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 固定电话： 手机： | 毕业中学 | ||||||||||||||||||||||||
运动技术等级： 说明通过时间、地点、运动会名称及批准单位 | ||||||||||||||||||||||||||
获奖情况： 何时何地参加何种比赛成绩、名次（注明运动会名称） | ||||||||||||||||||||||||||
家庭主要成员姓名、工作单位 | 称谓 姓 名 工 作 单 位 | |||||||||||||||||||||||||
毕业中学对考生鉴定及对报考湖南科技大学意见 | 负责人签字 单位盖章 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
注：此表复印有效。
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