｜委托代理人： ｜委托代理人： ｜ 鉴（公）证机关（章） ｜
｜电 话： ｜电 话： ｜ 年 月 日 ｜
｜电报挂号： ｜电报挂号： ｜ ｜
｜开户银行： ｜开户银行： ｜（注：除国家另有规定外，鉴 ｜
｜帐 号： ｜帐 号： ｜ （公）证实行自愿原则） ｜
｜邮政编码： ｜邮政编码： ｜ ｜
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有效期限： 年 月 日至 年 月 日
监制部门： 印制单位：
颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: 1990
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